martes, 11 de mayo de 2010

TERAPIA DE APOYO CONDUCTUAL POSITIVO

El trabajo terapéutico con personas con discapacidad desde el apoyo conductual positivo

Entendemos por problemas graves de comportamiento aquellas conductas peligrosas, molestas o disruptivas para las propias personas o para quienes viven y trabajan con ellos. Se ha demostrado que estos comportamientos, tales como autolesiones (golpearse la cabeza, morderse la mano, arañarse…), agresiones (golpear, morder, arañar a otros, …), rabietas (gritar, romper objetos…) y conductas estereotipadas graves no autolesivas (balancearse, aletear las manos), impiden o dificultan la integración de las personas en contextos comunitarios (Jacobson, 1982), afectan a la vida cotidiana en comunidad (Cole y Meyer, 1989), dificultan el acceso al empleo o a actividades ocupacionales (Hayes, 1987), así como a programas educativos (Kerr y Nelson, 1989) y, en definitiva, interfieren significativamente en la calidad de vida de las personas, no solo en la de quienes las realizan, sino por supuesto también en la de aquellos que viven o trabajan con ellos.

La evaluación funcional se pregunta ¿cuál es la función de la conducta problemática?, sin embargo, las opciones de tratamiento conductual más utilizadas son extinguir la conducta ignorándola, la inmovilización física (o farmacológica), el tiempo fuera y, en casos extremos, el uso de una sala de aislamiento y el uso de la medicación.



Factores de primer orden que intervienen

Inflexibilidad en las rutinas
Falta de control sobre el entorno por parte de los usuarios.
Ausencia de intimidad
Masificación
Falta de un trato digno.
Denegación de derechos individuales
Las personas con discapacidad pasan mucho tiempo sin hacer nada en espacios muy amplios.
Se les ofrece actividades que no son funcionales, que no tienen sentido

Factores de segundo orden

Concepción negativa sobre las posibilidades de los propios usuarios, que son vistos como personas incapaces de aprender conductas más convencionales y cuyo comportamiento problemático es tan desajustado, inadecuado, aberrante, o errático que no se puede cambiar.
Se mantiene la creencia de que el colectivo de personas con retraso mental y necesidades de apoyo extensas y generalizadas se caracteriza por no beneficiarse de un modo de vida normalizado. Ni son capaces de percibir cambios en el entorno, ni tienen las habilidades necesarias para soportar las demandas que exigiría un entorno más normalizado que el que tienen.
Se cree que nunca van a alcanzar el nivel de autonomía personal necesario.

También se piensa que no son capaces de desarrollar las habilidades sociales y comunicativas mínimas para una vida normalizada.

Más factores a tener en cuenta:

La propia consideración que tienen los profesionales de la eficacia de su labor y de cómo piensan que ésta es valorada por sus superiores.
La mayor parte de los trabajadores de estos centros piensa que su labor les desborda, que es muy difícil o imposible cambiar el comportamiento problemático de los usuarios, pero no sólo por los graves problemas que tienen éstos, sino porque no se encuentra la colaboración suficiente por parte de otros compañeros o incluso por parte de la dirección.

Los problemas laborales, la indefinición de funciones, las relaciones difíciles, e incluso tormentosas, entre los distintos niveles de profesionales, la insuficiente preparación técnica de muchos trabajadores, la insatisfacción por el puesto que se desempeña y la creencia de que la dirección, o los responsables últimos de los servicios, no sólo no les tienen en cuenta sino que además les ponen dificultades para cambiar las cosas.

Los trabajadores han de tener claros los objetivos que se persiguen y deben estar convencidos de que se confía en ellos y se valora su trabajo.


EL APOYO CONDUCTUAL POSITIVO


El apoyo conductual positivo es algo más que un conjunto de procedimientos destinados a reducir el comportamiento problemático. Se desarrolló a partir de la perspectiva conductual en los años 80, como una alternativa a los planteamientos basados en el uso de técnicas aversivas y no funcionales.

El Profesor Edward Carr, es un referente mundial, también en España, sobre el enfoque de la evaluación funcional de la conducta y del Apoyo Conductual Positivo y la intervención ante las conductas desafiantes.

Este planteamiento trata de reducir comportamiento problemático respetando la
dignidad de la persona, potenciando sus capacidades y ampliando las oportunidades del individuo para mejorar su calidad de vida. La intervención basada en esta perspectiva implica que la instrucción ha de partir de los valores de la persona, de un compromiso con resultados que sean significativos desde el punto de vista del estilo de vida que desea el individuo (Koegel, Koegel, y Dunlap, 1996).

Aunque los elementos esenciales de este planteamiento no aversivo para el control del comportamiento aún están por definir (Horner et al. 1990), ya hay un conjunto amplio de técnicas y estrategias que pueden utilizarse dentro de esta orientación (ver por ejemplo: Carr et al. 1996; Carr, Robinson y Palumbo, 1990; Durand, 1990). Además del énfasis en el cambio de estilo de vida de la persona y el respeto a su dignidad –lo que da validez social a las intervenciones dentro de esta perspectiva–, otros elementos comunes a los distintos procedimientos utilizados en el apoyo conductual positivo son (Horner et al. 1990), en primer lugar, el uso de la evaluación funcional, no sólo para conocer cuándo es más probable que tenga lugar la conducta problemática y qué sucesos pueden estar manteniéndola, sino también para establecer una vinculación directa entre los resultados del análisis funcional y el programa de intervención.

En segundo lugar, otro de los elementos más importantes es el interés por enseñar a la persona formas adaptativas de alcanzar los propósitos que antes lograba mediante el comportamiento problemático.

En tercer lugar, se da importancia a la manipulación, dentro del programa de intervención, de los sucesos contextuales y de los antecedentes ambientales que pueden influir en la aparición de la conducta problemática.

Cuarto, construcción de ambientes con consecuencias efectivas para la persona. Pero no solo proporcionando reforzadores a las conductas positivas del individuo, sino también incrementando la frecuencia de refuerzos, tanto por la conducta adecuada como de forma no contingente y, además, reconstruyendo la historia de reforzamiento del individuo, que normalmente es muy limitada, debido a los ambientes tan restrictivos y poco estimulantes en los que vive.

Esto ayuda a la persona a restablecer sus relaciones con el ambiente, porque se enriquece el contexto social con sucesos potencialmente positivos para el individuo, lo que facilita el éxito en el programa de intervención.

En quinto lugar, el apoyo conductual positivo implica una distinción entre procedimientos de emergencia o crisis y la intervención que produce un cambio positivo y estable en el tiempo. Esta distinción nos lleva reconocer la necesidad de disponer de estrategias para responder al comportamiento problemático, de modo que, cuando tiene lugar, no sea peligroso o dañino para el individuo o quienes conviven con él. Son las técnicas de intervención en crisis (Carr et al. 1996). Pero la verdadera intervención es aquella que enseña a la persona formas adaptativas y estables de lograr sus propósitos, la que produce cambios en el medio social, el estilo de vida y las competencias de la persona, de modo que ésta no vea la necesidad de utilizar comportamientos problemáticos en el futuro.

La puesta en marcha de procedimientos que tengan en cuenta todos estos aspectos hace que la intervención rara vez consista en aplicar una estrategia simple sobre un comportamiento concreto y obliga a que sea necesaria la manipulación simultánea de diversas variables, tanto contextuales, como relativas al propio individuo. Así, el apoyo conductual positivo se constituye en una intervención multicomponente, ya que incluye desde la integración del usuario en contextos menos restrictivos y más personalizados, hasta la enseñanza de conductas nuevas más funcionales, pasando por proporcionar más oportunidades para elegir actividades y contextos, la reducción de conductas inadecuadas y la formación de los profesionales (Horner et al. 1990).
Para lograr que este planteamiento fructifique en los centros es necesario poner en marcha un proceso de formación, puesto que los profesionales no están familiarizados ni con la filosofía que lo sustenta, ni con las técnicas que se utilizan. La formación, por tanto, ha de ser amplia y diversa, llevándose a cabo de modo que promueva la aplicación del modelo en una gran variedad de condiciones y asegurando un cambio estable en las prácticas de los profesionales. Además, como se puede deducir, la formación no ha de centrarse únicamente en el dominio de un conjunto de técnicas o procedimientos, sino que debe ir acompañada de valores de calidad de vida, que favorecerán el cambio en los centros y facilitarán que los esfuerzos de la intervención fructifiquen en forma de un estilo de vida de las personas más integrado y satisfactorio para ellas y ellos.

La mejora en el comportamiento no es un prerrequisito para mejorar la calidad de vida de las personas, sino que tiene lugar en un contexto de vida rico en experiencias, alternativas, etc. (Anderson, Albin, Mesaros, Dunlap y Morell-Robbins, 1993; Horner et al. , 1990).

LA INTERVENCIÓN PARA CAMBIAR EL COMPORTAMIENTO PROBLEMÁTICO SE BASA EN:

1.La conducta problemática generalmente cumple algún objetivo para la persona.
2.El mismo comportamiento problemático suele tener más de una finalidad y por tanto se requieren múltiples intervenciones en múltiples contextos.
3.Es imprescindible utilizar la evaluación funcional para identificar la finalidad o finalidades de la conducta problemática.
4.Tanto si la conducta problemática tiene una función comunicativa o no, el cambio en los sucesos contextuales y los sistemas de apoyo ayuda a reducir su frecuencia y severidad.
5.Hay que evitar a toda costa el uso de castigos. La alternativa es reducir al máximo las consecuencias reforzantes de la conducta problemática.
6.Cuando la conducta problemática es muy peligrosa o dañina pueden necesitarse
procedimientos de control de la crisis. Pero sabemos que éstos no constituyen una verdadera intervención.
7.El objetivo de la intervención es enseñar conductas adecuadas, no sólo eliminar conductas.
8.No obstante el punto anterior, toda intervención implica cambiar sistemas sociales, no personas.
9.El objetivo último de la intervención es mejorar la calidad de vida de las personas.

APOYO CONDUCTUAL POSITIVO


Apoyo conductual positivo: cómo crear ambientes creativos de asistencia en casa, en centros residenciales terapéuticos y en la comunidad

El artículo expone de manera sistemática la necesidad y utilidad del apoyo conductual positivo (ACP) para afrontar conductas anómalas. Basan su artículo en una línea de investigación desarrollada en colegios de enseñanza media, que resulta válida tanto para los alumnos “típicos” como para los que tienen necesidades educativas especiales.

El ACP se centra en enseñar conductas que sean apropiadas, en un proceso que trata de aumentar la probabilidad de que las intervenciones sean eficientes, poderosas y eficaces. Para ello han de basarse en datos que contemplen las conductas del individuo, el ambiente escolar, familiar y comunitario, y su propia fisiología. Desde ahí se intenta comprender y analizar la conducta y diseñar los apoyos, bajo la dirección de un equipo. El ACP proporciona el modo de organizar los recursos para detectar la necesidad, evaluar lo que tiene éxito y realizar los ajustes necesarios.

Propone cuatro niveles de apoyo: apoyo universal, apoyo de grupo, apoyo individual en la escuela y apoyo individual global. En cada nivel de actuación se analiza la intervención a realizar, los beneficios para la escuela y las consecuencias para la familia. Todo ello desde la mejoría del individuo.

Hank Edmonson, Ann Turnbull

APOYO CONDUCTAL EN SERVICIOS RESIDENCIALES

El proceso para instaurar programas de apoyo conductual positivo en servicios residenciales

El artículo comienza con un análisis de la realidad de los centros residenciales. Se constata que, a pesar de que cerca del 40% de los usuarios atendidos presentan algún problema de comportamiento grave, la mayor parte de los usuarios no reciben un tratamiento conductual específico para resolver dichos problemas. La forma de intervención comúnmente utilizada en estos centros ha venido siendo el uso de medicación y cuando, en alguna ocasión, se han utilizado técnicas de modificación de conducta, las opciones de tratamiento más utilizadas han sido la extinción, la inmovilización física (o farmacológica), el tiempo fuera y, en casos extremos, el uso de una sala de aislamiento, sin mediar análisis funcional alguno. Frente a esta realidad, se plantea como estrategia para cambiar el estado de la situación, el apoyo conductual positivo. Este planteamiento es mucho más que un conjunto de procedimientos destinados a reducir el comportamiento problemático. Desde el apoyo conductual positivo se trata de reducir el comportamiento problemático respetando la dignidad de la persona, potenciando sus capacidades y ampliando las oportunidades del sujeto para mejorar su calidad de vida.

Junto con el énfasis en el cambio de estilo de vida de la persona y el respeto a su dignidad, constituyen elementos importantes los siguientes: el uso de la evaluación funcional, el interés por enseñar a la persona formas adaptativas de alcanzar los propósitos que antes lograba mediante el comportamiento problemático, la manipulación de los sucesos contextuales y de los antecedentes ambientales que pueden influir en la aparición de la conducta problemática, la construcción de ambientes con consecuencias efectivas para la persona, la distinción entre procedimientos de crisis y la intervención educativa que produce un cambio positivo y estable en el tiempo.

Así, el apoyo conductual positivo incluye desde la integración del usuario en contextos menos restrictivos y más personalizados, hasta la enseñanza de conductas nuevas más funcionales, pasando por proporcionar más oportunidades para elegir actividades y contextos, la reducción de conductas inadecuadas y la formación de los profesionales. Es en este último punto en el que se centra el artículo, describiendo un curso de formación continua para profesionales de centros residenciales en el que se pretende, no sólo el perfeccionamiento en el uso de técnicas de modificación de conducta , sino ante todo fomentar una filosofía de actuación que respete la dignidad de la persona. Finaliza con una valoración empírica de los resultados obtenidos.

CANAL, R. (1998). El proceso para instaurar programas de apoyo conductual positivo en servicios residenciales. Siglo Cero nº179, vol 29, (5), pp. 11-22